2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。日前，国务院常务会议审议通过了宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

邀请燃气、消防、气瓶、建筑等方面专家参与调查

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理等领导同志作出批示，提出明确要求。应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。

依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查组。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。事故调查组通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任;同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀“双嘴瓶”

事故调查组查明，事故直接原因是液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

调查查清事故暴露的主要问题是地方党委政府及其有关部门专项整治敷衍了事、源头管理失职失责、气瓶检验充装弄虚作假、燃气经营配送使用管理混乱、餐饮场所安全失管漏管、执法检查宽松软虚。涉事有关企业存在相关违法违规行为。

事故调查组按规定将在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

事故调查组总结五个方面主要教训

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：该坚守的安全红线没有守住，该有的强烈责任感却放松懈怠，该全链条监管的却掉链断档，该用打非治违的硬措施没有硬起来，该抓实的安全基础没有抓到位。同时，提出六项整改和防范措施建议：统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底;严格市场准入，全面规范行业发展秩序;强化齐抓共管，提高安全监管效能;迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患;完善法规标准，提高适用性和强制性;狠抓社会末梢，提升基层能力水平。

据新华社

热点关切

爆炸事故造成人员伤亡扩大的原因有哪些?

烧烤店未通知顾客撤离可逃生通道被封堵

日前，国务院常务会议审议通过了宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。据介绍，事故调查组通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，重点调查了涉事烧烤店以及气瓶检验、充装、配送等4家企业，宁夏、银川、兴庆三级党委政府及其住房城乡建设、市场监管、消防、商务、综合执法、行政审批、公安等7个相关部门，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任。

事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误操作导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。

爆炸事故造成人员伤亡扩大的原因有哪些?对此，事故调查组相关负责人表示，由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

这起事故主要有以下五个方面原因：一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。

二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，但事发前一天晚上，烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。

三是擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。

四是泄漏爆炸。经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%，达到爆炸极限，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。

五是伤亡扩大。没有组织疏散，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机;唯一楼梯通道被堵，富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生;二楼临街窗户被堵，店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。

银川市之所以“黑气”和“黑气瓶”屡禁不止，与燃气规划布局、充装站点建设、农村用气等基础工作推进缓慢有很大关系，满足不了群众需求，催生了“地下”市场，安全隐患十分突出。信息化智能化在线监测监控是加强燃气安全的有效手段，事故暴露出宁夏回族自治区、银川市在这方面还有很大的欠账。事故还暴露出燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严重缺位，员工不掌握基本的安全知识和技能。一分部署九分落实，干部是决定因素。这也警示我们，抓好干部队伍作风能力素质建设是确保安全成效最基本最基础的工作，否则发再多的文件、作再多的部署都会落空。